O udarze po udarze. Rozmawia pacjentka i neurolog – CZĘŚĆ 1.
Na co może liczyć pacjent z udarem mózgu? Co się dzieje, jeśli musi jechać kilkadziesiąt kilometrów do szpitala? Kasia Siewruk, autorka bloga udarowego Lewaczka.pl rozmawia z dr n. med. Martą Bott-Olejnik, neurologiem i specjalistką leczenia bólu migrenowego. Pierwsza część rozmowy dotyczy systemu, w ramach którego leczy się udary.
Od autorki: Dr n. med. Marta Bott-Olejnik jest neurologiem z ogromnym doświadczeniem w obszarze leczenia skutków udaru. Na co dzień pracuje jako neurolog na oddziale neurologicznym Szpitala w Gryficach, położonego około godzinę jazdy od mojego rodzinnego Szczecina. Kiedy umawiałyśmy się na ten wywiad i mówiłam, że mam za sobą doświadczenie udaru mózgu okazało się, że – choć nie pamiętamy się z tamtego czasu, jeden z moich udarów leczyłam właśnie na tym oddziale. W związku z zanim zdążyłam zadać pierwsze pytanie, pani doktor zaczęła pytać (oczywiście z moim przyzwoleniem) o moje doświadczenia związane z chorobą.
Marta Bott-Olejnik: Powiedz, bo to mnie zawsze interesuje: odczuwałaś przed udarem, że coś się wydarzy? Czy udar nadszedł nagle, jakby „szlag cię trafił”?
Kasia Siewruk: Tego dnia nie miałam żadnej zapowiedzi. Nawet się cieszyłam, bo miałam dużo energii – sprzątałam, odwiedziłam przyjaciela, wróciłam do domu i…
– Trach.
– I trach.
– Trafiłaś od razu do szpitala? To był już ten czas, że stosowało się trombolizę (nazywaną też aktylizą), czyli leczenie, w którym rozpuszcza się skrzep blokujący przepływ krwi?
– Pierwszy duży udar przeszłam osiem lat temu. Sądziłam, że tromboliza była w Polsce dostępna już dużo wcześniej. Czyli tak nie było?
– Pracuję osiemnaście lat na oddziale neurologii i na początku na pewno jej nie było, we wszystkich oddziałach neurologii, ale był program pilotażowy Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Sercowo-Naczyniowych (POLKARD). Wtedy aktyliza była bardzo rzadko stosowana, tylko w oddziałach, które były w tym programie. Od 2008 roku aktyliza jest powszechnie stosowana w Polsce.
– Aż trudno w to uwierzyć, teraz to najbardziej podstawowa metoda leczenia udarów niedokrwiennych.
– Przy pierwszych udarach, z którymi miałam do czynienia, nie przypominam sobie, żebyśmy stosowali trombolizę. To mógł być moment, kiedy tylko niektóre ośrodki ją stosowały. Naprawdę dobrze z dostępem do tego leczenia jest od trzynastu-czternastu lat. To wtedy cała Polska zorganizowała się tak, żeby tę trombolizę jak najszybciej podawać w oddziałach udarowych.
– Co się zmieniło w tym czasie?
– Zmienił się nas, czyli neurologów, sposób myślenia. Na początku, kiedy przyjeżdżali chorzy, liczyliśmy, że jeśli pacjent przyjeżdżał w trzeciej godzinie od pojawienia się objawów, to mamy jeszcze półtorej godziny do rozpoczęcia leczenia. Już tak nie myślimy – jak przyjeżdża pacjent, staramy się podać mu tę aktywizę jak najszybciej. Teraz to nabrało rozpędu.
– No właśnie – mówi się, że trombolizę trzeba podać pacjentowi przed upływem 4,5 godziny od pierwszych objawów. Skąd się wzięło to okienko czasowe? Czy po tym czasie mózg już nie umiera?
– Na chwilę obecną uważa się, że rozpuszczanie skrzepu po danym okresie czasu powoduje więcej zła, niż dobra w organizmie. Tak wskazują badania – choć co rusz wskazania do podania aktylizy się rozszerzają. Lek podany po tym czasie powoduje większe ryzyka krwawienia do mózgu, a także wiekszą śmiertelność. Poprzez podanie aktylizy ratujemy w mózgu obszar nazywany penumbra- obszar cienia, czyli obszar niedokrwiony, w którym nie ma jeszcze martwicy. Chcemy ratować część, która nie jest jeszcze całkowicie niedokrwiona.
– Skoro jest tak mało czasu na podanie leczenia, sytuacja wygląda chyba bardzo dynamicznie?
– Tak. Dlatego każda minuta jest dla nas ważna. Mówimy, że jeśli podamy trombolizę w pierwszej minucie, wszystko ratujemy. W trzydziestej już będzie cząstka martwicy. I tak z upływem czasu szkody są coraz większe. Ale to stan wiedzy na dziś. Być może za chwilę będzie tak, że zmienią się zalecenia… Już teraz mówi się o udarach z tylnego kręgu, czyli okolicy pnia mózgu, że w tych przypadkach można podawać aktylizę do sześciu godzin.
– Tromboliza nie jest jedyną metodą leczenia udarów. Jest jeszcze trombektomia – metoda mechanicznego udrażniania naczyń w mózgu. W tym przypadku mówi się chyba o 6 godzinach?
– Tak, ale niektórzy lekarze mówią, że z pomocą trombektomii leczenie z tylnego kręgu można przeprowadzać aż do dwunastu godzin. Badania idą do przodu i myślę, że już niedługo będziemy podawać aktylizę i przeprowadzać trombolizę z wydłużonym czasem.
– To dobrze dla pacjentów.
– Szczególnie dobrze dla osób, które nie mieszkają w dużych ośrodkach miejskich. Wiadomo, że w takim Szczecinie szybciej się dotrze do ośrodka udarowego niż z małej miejscowości, z której do oddziału udarowego jest np. 100 kilometrów. Tam do czasu, kiedy pogotowie cię przywiezie do szpitala, już mija 1,5 godziny od wystąpienia pierwszych objawów udaru. Tych oddziałów neurologii wcale nie ma tak dużo, przynajmniej u nas w województwie. Na Śląsku czy w województwie mazowieckim jest ich wiele, w naszym województwie jest ich mało i są rozrzucone. Obecnie jest jeszcze gorzej. Do niedawna w naszym województwie było siedem oddziałów udarowych, od około roku nie działa jeden z nich – w Wałczu. Zamknął się i raczej nie liczymy na jego reaktywację. Niestety odczuwalny jest brak personelu.
– Czyli mimo rozbudowanej sieci oddziałów udarowych niektórzy pacjenci wciąż mają daleko na najbliższą udarówkę?
– Na skraju naszego województwa jest taka szara dziura. Są próby utworzenia oddziału w Drawsku Pomorskim, ale nie wiadomo, czy to się uda. Nie ma ludzi do pracy.
– Przynajmniej mamy szeroki dostęp do aktylizy, a są państwa, w których nie jest ona powszechnie dostępna.
– Tak, u nas są środki na leczenie udarów mózgu, ale był taki moment, że były braki aktylizy na polskim rynku.
– Naprawdę?
– Były braki w aptekach, braki w hurtowniach, to było przerażające. Na naszym oddziale mamy bardzo zapobiegliwą oddziałową i ona zawsze magazynuje to, co jest potrzebne, ale były oddziały neurologii, skąd do nas dzwonili i mówili, że albo im pożyczymy trombolizę, albo będą do nas odsyłali wszystkich pacjentów. Był więc czas, kiedy nie było na rynku takiego ważnego leku. Teraz znowu jest, ale czy będą jakieś przerwy, tego nie wiemy.
– Kiedy ja przechodziłam pierwszy udar osiem lat temu, trombektomię przeprowadzano pilotażowo w Polsce jedynie w sześciu ośrodkach. Teraz jest chyba ich więcej?
– Teraz jest trochę więcej, ale ogólnie rzecz biorąc, dalej nie jest ich za dużo. Mniej więcej po jednym w województwie, czasem dwa, maksymalnie chyba trzy w jednym województwie. U nas w zachodniopomorskim jest tylko jeden ośrodek, w Szczecinie. Tylko klinika przy Unii Lubelskiej zbiera pacjentów z całego województwa.
– Czy przez ostatnie lata weszło do użytku jeszcze jakieś nowsze, bardziej nowoczesne leczenie?
– Nie. Na chwilę obecną najnowsza jest trombektomia, ale i ona się rozwija. Na początku była tylko do bardzo dużych naczyń, a teraz mamy coraz mniejsze cewniki. Mówi się, że będą udrażniane coraz mniejsze naczynia w mózgu. Lekarze będą chcieli też wchodzić coraz głębiej, do tętnic o coraz mniejszej średnicy.
– Trudno sobie w ogóle wyobrazić metodę inną niż rozpuszczenie skrzepu albo wyjęcie go z tętnicy.
– Niestety nie ma innej możliwości. Ja to sobie myślę, że docelowo mogłoby być tak, że wejdziemy do każdego, nawet malutkiego naczynia i wpuścimy tam taką substancję, która rozpuści nam każdą skrzeplinę.
– Brzmi jak naprawdę precyzyjne działanie.
– Może naukowcy coś wymyślą. Myślę, że tak. Neurologia się szybko rozwija, możemy się zaskoczyć. Leczenie udarów na przestrzeni ostatnich dwudziestu, trzydziestu lat tak się rozwinęło, że mogę mieć nadzieję, że przed moim pójściem na emeryturę będzie coś nowego.
– Jeśli nie ma nowych leków, to można pewnie korzystać coraz lepiej z tego, co już się ma.
– My się sami sprawdzaliśmy i sprawdzamy na oddziale. Ile zajmuje nam czas od przyjęcia pacjenta do podania aktylizy? Każdy z nas stara się to zrobić jak najszybciej, ale zgodnie z wytycznymi. Sprawdzaliśmy, gdzie tracimy najwięcej czasu. To było i jest bardzo motywujące. Dla nas, ale myślę, że podobnie jest w przypadku wszystkich neurologów w Polsce.
– Ale przecież nie zawsze podaje się ten lek. Co się dzieje z pacjentami, którzy akurat nie dostaną aktylizy?
– W wielu momentach jest tak, że tak naprawdę decyzja należy do lekarza prowadzącego. Jak jesteś sama na dyżurze i musisz sama zadecydować, to czasem decyzja bywa trudna. Aktylizę podaje się, kiedy przy ocenie stanu pacjenta naliczymy minimum sześć punktów w stosowanej przez nas neurologów skali oceny stanu neurologicznego. Jak masz młodą osobę i ma ona zaburzenia mowy, ale też tylko pięć punktów, jesteś trochę w zawieszeniu. Zaburzenia mowy bardzo obniżą pacjentowi jakość życia. I co z tym zrobić? Może policzyć jeszcze raz te punkty? Można też zapytać innego neurologa o zdanie.
– Ale są też oczywiste przypadki?
– Tak, jak przyjeżdża pacjent z dużym udarem, niedowładami i zaburzeniami mowy, i łapie się w okienku, to nie ma problemu. Najgorsze są przypadki z pogranicza czasu, ilości punktów w skali oceny stanu neurologicznego.
– Nieodpowiednie podanie trombolizy może być niebezpieczne? Tromboliza nie jest so końca bezpiecznym leczeniem, może mieć powikłania, np. ukrwotocznienie.
Ukrwotocznieniu sprzyja czas podania leczenia. Im później ją podajemy, tym większe ryzyko. Ukrwotocznienie może zdarzyć zdarza się stosunkowo niezbyt często, częściej u osób u których udar spowodowany był przyczyną kardiogenną. Zatorem serducha, napadowym migotaniu przedsionków
– Na pewno nie chciałabym decydować o podawaniu takiego leku.
– O tych pierwszych podawanych aktylizach decydowało się w dwie czy trzy osoby. Teraz to bardziej rutynowo przechodzi, ale zawsze może wydarzyć się moment zawahania, zwłaszcza przy pacjentach kontrowersyjnych. Nie działamy na zasadzie „hurra, dajmy trombolizę każdemu”. Jest masa przeciwskazań, przy których pacjent nie powinien dostawać akurat tego leczenia.
– A można przeprowadzać je kilkakrotnie?
– Tak, mamy pacjentkę, która miała podawaną aktylizę trzykrotnie.
– Wyszła jakoś z tego?
– Tak, ma się dobrze, żyje, biega, jest aktywna, tylko nie znaleźliśmy przyczyny udaru, a została przebadana na wszystkie strony, łącznie z chorobami rzadkimi, nawet chorobą Fabry’ego, która częściej występuje u mężczyzn. Niewiedza, zwłaszcza u osoby młodej to straszny stan. Depresyjno-nerwicowy. Są pacjenci, którzy nawet jeśli nie mają objawów kolejnego udaru, budzą się i myślą, czy go nie dostaną.
– Albo czy nie mieli go we śnie.
– A udar we śnie to najgorsze, co może nas spotkać.
– Można coś zrobić dla osoby, które jest odsyłana z miejsca na miejsce, przesypia noc, a potem już przyjmuje się je do szpitala w kiepskim stanie?
– Ale już z ogniskiem niedokrwiennym?
– Tak. Często słyszy się o osobach, które mają objawy, ale nie zdiagnozowano u nich udaru. Do szpitala trafiają tak późno, że jest z nimi bardzo źle.
– Powiem ci z mojego doświadczenia, zajmowałam się pacjentem z podobnym doświadczeniem. Przyszedł do szpitala rano, miał wysokie ciśnienie, ból głowy, został potraktowany jak osoba z problemem z nadciśnieniem. Dostał leki obniżające ciśnienie i został wypuszczony do domu. Po kilku godzinach przyjechał do szpitala na sygnale. Rzeczywiście miał krwotok śródmózgowy. Teraz pytanie brzmi, czy miał on to sączące się naczynie już rano. Po czasie nikt tego nie powie. Bóle głowy mogły być spowodowane skokiem ciśnienia, ale mogło też coś się już dziać. I teraz kwestia czy wykonanie tomografii rano coś by wykazało. Tego też nikt nie jest w stanie powiedzieć.
– Dużo niewiadomych.
– Mógł to być też taki ostrzegający ból przed udarem. Wiemy, że coś takiego też bywa.
– Jeszcze zapytam o inną sytuację: ktoś ma oznaki udaru, ale one szybko przechodzą. Zastanawia się, czy to zostawić, może zapisać się do lekarza później… Co taka osoba powinna zrobić?
– Zdecydowanie od razu zgłosić się do szpitala. To TIA, przemijający atak niedokrwienny, jest oznaką przyszłego udaru. Może wydarzyć się jednokrotnie, ale też może nawrócić w ciągu godziny, doby, miesięcy. My pacjenta po takim ataku przyjmujemy do szpitala. Wtedy przyglądamy się wszystkim czynnikom ryzyka, wykonujemy badania, ocenę naczyń szyjnych i mózgowych… To wszystko sprawia, że sprawniej możemy poddać pacjenta trombolizie albo wysłać go na trombektomię.
– Jeśli już jest na oddziale, to nawet w ciągu kilku minut.
– No właśnie. Wiadomo też, że ryzyko udaru po TIA w ciągu miesiąca wynosi około 10%, niektóre źródła podają nawet więcej. Dlatego uważam, że każde TIA jest wskazaniem do hospitalizacji na oddziale udarowym.
– Nawet jeśli się idzie na SOR i wiadomo, że możne będzie się tam czekać wiele godzin?
– Ale to nie ma co iść na SOR Wzywa się pogotowie, mówi się „mam objawy udaru mózgu” i koniec. Trzeba to podkreślić. Objawy mogą cię chwycić następnej nocy i obudzisz się sparaliżowana. Wtedy już nie będzie skutecznego leczenia.
Dalszy ciąg rozmowy w kolejnym artykule. W drugiej części naszej rozmowy z dr Martą Bott-Olejnik poruszymy problem czynników ryzyka w udarach mózgu oraz relacji w trójkącie pacjent-lekarz jego bliscy.
Rozmawiała Kasia Siewruk, autorka bloga Lewaczka.pl